La gnatologia è la branca dell’odontoiatria che studia e cura, sotto tutti gli aspetti anatomico-funzionali, l’apparato masticatorio, esiste una stretta relazione tra il corretto contatto tra le due arcate dentali, i muscoli mandibolari e le ossa cranio-mandibolari, tale disciplina si occupa proprio di studiare e ripristinare il corretto equilibrio tra questi distretti risolvendo la sintomatologia che ne deriva. La gnatologia è dunque una disciplina odontoiatrica complessa che comprende e controlla tutti i campi dell’odontoiatria con strette interdipendenze e con numerose specializzazioni mediche, in particolare ortopedia, fisiatria, neurologia, psicologia e otorinolaringoiatria.
L’obiettivo comune degli gnatologi è l’individuazione del corretto rapporto cranio-mandibolare, il suo mantenimento e il suo ripristino. Fisiologicamente il movimento della mandibola avviene in maniera libera, isotonica, senza andare così ad affaticare le strutture a essa annesse, nei casi di malocclusione e/o di disturbi dell’articolazione temporo-mandibolare però questo movimento non è più isotonico con frequenti disturbi alla fonazione, all’udito e alla postura. Una visita gnatologica può mettere in luce la presenza di malocclusioni, disordini dell’articolazione temporo-mandibolare o cranio-cervico-mandibolari.
In presenza di mal di testa frequenti, dolori articolari, acufeni è sempre consigliabile rivolgersi ad uno specialista in gnatologia clinica.
Chi è lo gnatologo?
Lo gnatologo è un dentista specializzato in gnatologia che grazie ai suoi studi possiede specifiche competenze per l’identificazione e la risoluzione di vari problemi quali malocclusioni, disordini cranio cervico mandibolari, bruxismo, alterazioni dell’articolazione temporo-mandibolare. Quindi lo gnatologo è lo specialista che si occupa dell’apparato stomatognatico in toto. L’apparato stomatognatico non solo è di fondamentale importanza per la masticazione, la deglutizione o la fonazione ma è anche legato, attraverso l’articolazione temporo-mandibolare, al sistema tonico posturale; per questi motivi lo gnatologo spesso collabora anche con posturologi oltre che con chirurghi maxillo-facciali e ortodonzisti.
Quando recarsi dallo gnatologo?
Nonostante la gnatologia clinica si conosca da oltre un secolo, è solo recentemente (da circa venti anni) che, grazie a ulteriori studi di neurofisiologia, essa viene praticata; pertanto, per un paziente la figura dello gnatologo può risultare dubbia. Si dovrebbe effettuare una visita gnatologica nei casi di “click” della mandibola mentre mangiamo, di forti cefalee apparentemente inspiegabili, di dolori muscolari soprattutto a carico della cervicale, in presenza di frequenti infiammazioni del nervo trigemino facciale. Inoltre vi possono essere sintomi posturali dovuti a una malocclusione quali dolori alla schiena e alle gambe, frequenti strappi o stiramenti, in questi casi molto spesso è un fisioterapista o un POSTUROLOGO che può indicare al paziente un bravo gnatologo a cui rivolgersi.
Bruxismo, mal di testa e gnatologia
Sempre più spesso si sente parlare di persone affette da bruxismo, ovvero il digrignamento involontario dei denti che si presenta nella maggior parte dei casi la notte durante le prime fasi del sonno ma che, soprattutto in condizioni di stress psico-fisico, può presentarsi anche durante la giornata. Il digrignamento dei denti può essere di diversa durata ed intensità. In gnatologia clinica il bruxismo è definito una parafunzione, ovvero un movimento che non è finalizzato a nessuno scopo. Sono in corso numerosi studi per identificare una causa certa del bruxismo, da una parte vi è molto probabilmente un fattore psicologico, dall’altro la causa principale sembra essere sicuramente un non corretto allineamento delle arcate dentarie. Normalmente, in condizioni di riposo, le due arcate dentali non vengono in contatto tra loro, vi è un piccolo spazio di qualche millimetro che le divide, nei casi di malocclusioni, invece, questo spazio viene a mancare e durante il sonno le arcate dentali sono sempre a contatto tra di loro scatenando il digrignamento dei denti. Il paziente bruxista riferirà, quindi, di un affaticamento alla mandibola specialmente al risveglio, insieme ad altri sintomi tipici dei problemi gnatologici (mal di testa, dolori alle orecchie, click della mandibola).
Il bruxismo non è un problema da sottovalutare, bisogna rivolgersi il prima possibile ad uno “gnatologo”, infatti il digrignamento dei denti può avere importanti conseguenze portando ad un livellamento dei denti con possibile esposizione della dentina, danni a carico gengivale e piorrea oltre a provocare alterazioni a carico dell’articolazione temporo-mandibolare con conseguenti disordini cranio cervico mandibolari. La soluzione che propone lo specialista durante la visita gnatologica è in questo caso il bite, un dispositivo mobile di resina che viene progettato sul calco del paziente in modo da far muovere la mandibola in modo libero (isotonico) e favorendo la decontratturazione delle fasce muscolari coinvolte. Non esiste un bite uguale per tutti, è importante che sia lo specialista in gnatologia a decidere quale sia la forma e il materiale migliore da utilizzare in base alla situazione clinica. Il paziente indossa il bite durante la notte e nella maggior parte dei casi già dopo pochi giorni si osserva un miglioramento dei sintomi ed una qualità del sonno migliore. Con il passare del tempo il bite dovrà essere modificato dallo gnatologo per adattarsi ai cambiamenti ed essere sempre funzionale.
Gnatologia e Posturologia
L’apparato stomatognatico è parte integrante di tutto il sistema posturale, esiste infatti un corretto equilibrio tra l’apparato masticatorio e tutti gli altri elementi del corpo che vi sono collegati. Si parla quindi di gnatologia posturale per indicare una scienze medica che non solo studia le funzioni della mandibola ma analizza anche il rapporto tra l’apparato masticatorio e il resto del corpo. Una malocclusione può avere conseguenze su tutta la postura e in distretti molto distanti dalla bocca determinando dolori e disturbi al tratto cervicale della colonna vertebrale, alle fasce muscolari del collo, alle spalle ma anche lombo-sciatalgia, dolori alle ginocchia ecc. La gnatologia posturale si occupa allora non solo dell’apparato stomatognatico in quanto tale ma anche degli effetti che una malocclusione può avere sulla postura, sul sistema nervoso, sulla respirazione polmonare e cranio-sacrale. Gnatologia e posturologia non devono essere più viste come due discipline a sé stanti ma anzi posturologi e gnatologi devono confrontarsi e collaborare per il benessere dei propri pazienti.
Disordini cranio-cervico-mandibolari
Con il termine di disordini Cranio Cervico Mandibolari ci si riferisce ad una condizione di sofferenza neuromuscolare, soprattutto di testa e collo, determinata da malocclusioni e/o bruxismo. I sintomi dei disordini cranio-crevico-mandibolari possono essere diversi e di diversa intensità, molto spesso il paziente con disordini cranio-cervico-mandibolari arriva alla visita gnatologica solo dopo aver visto altri specialisti. Tra i sintomi più frequenti troviamo dolori ai muscoli masticatori che si irradiano fino alle tempie e alla zona cervicale, acufeni e vertigini. Inoltre i disordini cranio-cervico-mandibolari sono accompagnati da disfunzioni dell’articolazione temporo-mandibolare con difficoltà a masticare e possibile blocco della mandibola. Tra le cause di questi disturbi possiamo trovare le malocclusioni, lesioni a livello dell’articolazione temporo-mandibolare, bruxismo, stress o traumi. Con un’accurata visita gnatologica lo specialista può individuare il disordine cranio mandibolare in atto valutando i segni dentali, mucosi ed extraorali; attraverso la visita si potranno evidenziare anche problemi posturali determinati dalla malocclusione. Per la diagnosi completa saranno necessari anche test diagnostici specifici (analisi morfologiche in 3D, kinesiografia ed elettromiografia di superficie). La terapia per i disturbi cranio-cervico-mandibolari è il bite che, evitando il contatto tra le arcate dentali, bilancia l’occlusione dentale e evita anche il digrignamento dei denti, permettendo il rilassamento dei muscoli mandibolare e il ripristino di una corretta postura.
Articolazione Temporo-Mandibolare
Le ossa del cranio e la mandibola sono connesse tra di loro grazie all’articolazione temporo-mandibolare, questa articolazione doppia permette tutti i movimenti della mandibola ed è quindi essenziale per parlare, mangiare, deglutire ecc. Quando si apre la bocca i condili, ovvero le estremità arrotondate della mandibola, ruotano nella cavità dell’osso temporale portandosi avanti, quando chiudiamo la bocca invece i condili tornano alla loro posizione di origine. Tra l’osso temporale e il condilo è presente un disco articolare o menisco costituito da fibro-cartilagine che funge da cuscinetto ammortizzante e permette un movimento fluido ed omogeneo. Quando questo movimento non avviene più in maniera corretta si parla di Disfunzioni all’articolazione temporo-mandibolare. Le cause possono essere diverse: malocclusioni, quindi un contatto tra le arcate dentali non corretti o denti non ben allineati, traumi diretti o indiretti, terapie odontoiatriche sbagliate, il bruxismo o l’onicofagia. I sintomi possono variare da persona a persona, si può avere un blocco della mandibola, o un dolore cronico a livello dei muscoli facciali, emicranie, dolori cervicali, vertigini, disturbi all’udito. Con un’accurata visita gnatologica e con specifiche radiografie si può identificare il disturbo a carico dell’articolazione temporo-mandibolare, valutare la possibile causa scatenante e iniziare una terapia con un bite personalizzato che riuscirà a ristabilire il corretto movimento della mandibola. Il paziente indossando il bite risentirà fin da subito dei suoi effetti benefici con un notevole affievolimento della sintomatologia algica tipica dei disturbi dell’articolazione temporo-mandibolare.
La Riabilitazione Neuro Occlusale e le leggi di Planas
L’obiettivo della Riabilitazione Neuro Occlusale (R.N.O.), è il raggiungimento dell’equilibrio occlusale.
Equilibrio occlusale significa benessere, estetica e soprattutto funzione. Partendo dal principio fondamentale che “la funzione crea l’organo e l’organo determina la funzione„ (C. Bernard), e sulla base di anni di studi ed osservazioni cliniche, Pedro Planas ha ricavato ed enunciato le leggi su cui si fonda la filosofia della R.N.O. :
Leggi sviluppo del sistema stomatognatico:
I Legge – Sviluppo postero-anteriore e trasversale,
1. la stimolazione postero-anteriore dell’ATM del lato di bilanciamento dà origine allo sviluppo longitudinale del ramo mandibolare di questo lato;
2. lo sfregamento occlusale funzionale del lato di lavoro, causa, sempre in questa emiarcata, l’ingrossamento mandibolare e lo sviluppo trasversale e in avanti dell’emimascella corrispondente;
3. lo sfregamento occlusale del lato di lavoro dà luogo all’espansione mandibolare di questo lato.
L’iposviluppo mandibolare presente alla nascita viene corretto fisiologicamente durante l’atto dell’allattamento. La suzione, e il conseguente stiramento contemporaneo dei tessuti retrodiscali induce la crescita mandibolare.
Con la comparsa dei denti decidui tale situazione è naturalmente destinata a modificarsi. Data la ciclicità. della masticazione fisiologica, le suddette trazioni postero-anteriori sui tessuti retrodiscali avvengono in sequenza alternata, poiché si riconoscerà, di volta in volta, un lato di lavoro ed un lato di bilanciamento.
Pertanto la ciclicità della masticazione, unitamente all’assenza di stimoli nocicettivi, assicurerà il corretto sviluppo sul piano sagittale e trasversale sia della mandibola che del mascellare. Tuttavia, in presenza di una funzione masticatoria non corretta (ovvero non ciclicamente alternata) e quindi monolaterale per qualsivoglia impedimento occorso durante lo sviluppo dell’apparato stomatognatico, si avranno a carico dello stesso evidenti alterazioni.
II Legge – Sviluppo verticale dei premolari e dei molari, Legge di Planas della Minima Dimensione Verticale,
1. embriologicamente la mandibola è formata da due bottoni, destro e sinistro, e la stimolazione funzionale di uno o più denti di una emiarcata produce la risposta di crescita di tutti i denti di questa emiarcata, la quale viene neutralizzata dal contatto occlusale con gli antagonisti.
2. Nei mascellari le risposte agli stimoli masticatori si verificano nei tre ruppi di origine embriologica diversa (mascellare destro, sinistro e interincisivo). Quindi la stimolazione di uno dei denti del mascellare di un lato crea le risposte di crescita di tutti i denti di questo stesso lato e la stimolazione di uno dei denti del gruppo interincisivo crea la risposta di crescita di tutti i denti che appartengono a questo gruppo indipendentemente dagli altri due.
La funzione masticatoria impegna l’apparato stomatognatico per circa 1 ora al giorno. Le superfici occlusali subiscono un’impercettibile abrasione, mentre i parodonti “accumulano” tale stress alla stregua di una molla. L’energia accumulata è restituita nelle restanti 23 ore in cui il sistema è a riposo, mediante una risposta rigenerativa di crescita volta a mantenere la dimensione verticale e l’occlusione in equilibrio.
Tale risposta rigenerativa di crescita verticale avviene in maniera indipendente e separata in ciascuno nei differenti settori di derivazione embriologica del mascellare superiore (1, 2, 3) e della mandibola (a, b). La stimolazione occlusale generata dalla masticazione di anche un solo elemento dentario, sollecita la crescita verticale di tutti gli elementi della zona embriologica a cui appartiene. E’ chiaro quindi come sia indispensabile una corretta masticazione per lo sviluppo armonico dell’intero apparato.
La masticazione è sostenuta nella zona di minima dimensione verticale (Legge di Planas della Minima Dimensione Verticale). Questo è determinato dal fatto che in questa zona, la muscolatura masticatoria compie il proprio lavoro con minor dispendio energetico. E’ clinicamente possibile evidenziare il lato di masticazione prevalente o esclusiva, osservando i movimenti di lateralità. La zona che sostiene la masticazione è quella verso cui, l’angolo formato dal piano occlusale ed il tragitto della linea mediana inferiore durante i movimenti di lateralità, è minore. Tali angoli prendono il nome di Angoli Funzionali Masticatori di Planas ovvero AFMP
III Legge – Sviluppo verticale degli incisivi o “Legge disfunzionale”:
La legge dello sviluppo verticale degli incisivi dice che se per un qualsivoglia motivo, la masticazione diviene unilaterale in un periodo di tempo relativamente lungo, gli incisivi superiori, in particolare l’incisivo laterale, controlaterali al lato funzionale, tendono a crescere e noteremo allungamenti dentali e diastemi prima non presenti. Qualunque fattore ostacoli una fisiologica masticazione bilaterale (disodontiasi, carie, protesi e otturazioni incongrue etc.) può causare a lungo termine l’allungamento del gruppo incisivo superiore con trauma occlusale e, in genere, vestibolarizzazione dell’incisivo superiore laterale del lato di bilanciamento (Legge della diagonale di Thieleman). Così come per i settori posteriori, ciò è diretta conseguenza del principio della crescita verticale indipendente nei suddetti settori in ragione della propria differente derivazione embriologica. Infatti quando per una qualsiasi causa si instaura una masticazione monolaterale, nonostante l’intero settore della premaxilla sia stimolato a crescere, si avrà una crescita esclusivamente nel lato di bilanciamento, dal momento che nel lato di lavoro la crescita risulta “frenata” dal contatto incisale con gli omologhi inferiori. In virtù della dinamica masticatoria, la crescita nella zona incisiva del lato di bilanciamento, comporterà a lungo termine un sovraccarico occlusale di tale zona, con frequente vestibolarizzazione dell’incisivo laterale omolaterale. Ciò accade dal momento che, ogni qual volta si assume la posizione di occlusione centrica (alla fine di ogni tragitto masticatorio), la faccia linguale dell’incisivo laterale del lato di bilanciamento (ovvero la zona che subisce l’estrusione) impatta con il bordo dell’incisivo inferiore che lo spinge in direzione vestibolare.
Obiettivi Terapeutici
Raggiungere:
Mezzi Terapeutici
1 Molaggio Selettivo: Serve ad eliminare quei contatti che impediscono una funzione masticatoria corretta, ovvero ad ottenere degli AFMP uguali.
2 Piste Dirette: Si realizzano mediante apposizione di materiale composito sui denti. Come per il molaggio, anche le piste dirette servono ad equilibrare la funzione masticatoria. Spesso molaggio e piste dirette vengono utilizzati contemporaneamente.
3 Placche con Piste (Indirette) . Le piste hanno come obiettivo terapeutico il riequilibrio muscolare al fine di ottenere una corretta cinematica masticatoria bilaterale.